介護保険にかかる手続きの様式のダウンロードについて
必要な様式の添付ファイルをクリックして下さい。
なお、下記に記載しているものはすべて郵送による手続きが可能です。
様式(被保険者向け)
要介護・要支援認定を受ける手続き
要介護認定・要支援認定(新規・更新・変更)申請書) (PDFファイル: 190.4KB)
【記入例】要介護認定・要支援認定(新規・更新・変更)申請書 (PDFファイル: 360.8KB)
個人番号(マイナンバー)の確認について (PDFファイル: 167.1KB)
(注意)
・65歳以上の方は介護保険被保険者証(原本)、医療保険被保険者証の提示または写しを提出してください。
・40~64歳の方は医療保険保険証の写しを提出してください。
・郵送の場合、認定調査日について電話でご連絡しますので、必ず日中つながる電話番号を記入してください。
(注意)主治医意見書は、定形封筒を添えて、事前に主治医に記入を依頼してください。なお、出来上がった主治医意見書は必ず封緘した状態で、申請書と一緒に提出してください。
要介護・要支援の認定取消しや申請を取り下げる手続き
要介護・要支援認定取消し申請書 (PDFファイル: 91.8KB)
要介護・要支援認定申請取り下げ申出書 (PDFファイル: 93.9KB)
再交付の申請や送付先を変更する手続き
被保険者証・負担割合証再交付申請書 (PDFファイル: 115.1KB)
【記入例】被保険者証・負担割合証再交付申請書 (PDFファイル: 151.7KB)
負担限度額認定証再交付申請書 (PDFファイル: 94.5KB)
介護保険関係通知書等の送付先変更(新規・変更・解除)届出書 (PDFファイル: 127.7KB)
【記入例】介護保険関係通知書等の送付先変更(新規・変更・解除)届出書 (PDFファイル: 164.9KB)
(注意)手続きには届出者及び被保険者の本人確認書類(コピー可)が必要です。
例)マイナンバーカード(表面)、運転免許証、医療保険被保険者証、介護保険被保険者証 等
被保険者が亡くなられたときの手続き
申立誓約書兼口座届出書 (PDFファイル: 145.5KB)
委任状(死亡に関する手続き用) (PDFファイル: 91.5KB)
(注意)委任状は、相続人代表者以外が手続きされる場合に必要です。
福祉用具を購入したときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
住宅を改修したときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
施設利用での食費・居住費の軽減を受けるときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
高額介護(予防)サービス費の支給口座を変更するときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
様式(事業者向け)
資料交付の手続き
要介護認定等の資料交付申請書 (Wordファイル: 57.0KB)
(注意)郵送で要介護認定等の資料交付申請書を送付する際は、110円切手を貼った返信用封筒を同封してください。
居宅サービス計画作成に関する手続き
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 42.0KB)
小規模居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 44.5KB)
居宅サービス計画作成依頼終了届出書 (Wordファイル: 40.5KB)
居宅サービス計画作成依頼終了届出書(小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 39.0KB)
施設入所・退所に関する連絡
軽度者にかかる福祉用具貸与の例外給付の手続き
下記のリンク先をご覧ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉介護課 介護保険担当
郵便番号:935-8686
富山県氷見市鞍川1060番地
電話番号:0766-74-8066 ファックス番号:0766-74-8060
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更新日:2024年11月20日