下水道に関する届出様式
下水道に関する各種申請・届出について
1．排水設備計画確認申請書（新規・増設・改築）
1．排水設備計画確認申請書（新規・増設・改築） (Wordファイル: 20.1KB)
受益者負担金・分担金賦課納付状況確認書 (Excelファイル: 40.5KB)
下水道へ接続する排水設備の工事（新規の接続・改修・増設など）を行う場合に、その工事の施行にあたり事前に申請し、接続の確認と承認を受けるためのもの。
なお、申請の際は受益者負担金・分担金賦課納付状況確認書を同時に（又は事前に）添付願います。
- (注意1) 申請は工事着手予定日の、7日前までに提出してください。
- (注意2) 申請の提出が遅れた場合のほか、書類の不備が発生した場合は、接続承認の確認書が発行されず、工事に着手できません。
- (注意3) 排水設備計画確認書の交付前に着工することはできません。
2．排水設備計画変更確認届出書
2．排水設備計画変更確認届出書 (Wordファイル: 16.6KB)
上記 1. の申請確認後、申請内容に変更が生じた場合に届出するもの。
(注意1) 変更が生じた場合は速やかに届け出てください。
3．排水設備工事完了届（新規・増設・改築）
3．排水設備工事完了届（新規・増設・改築） (Wordファイル: 17.4KB)
上記 1. で申請した、下水道へ接続する排水設備の工事が完了した場合に届出するもの。
- (注意1) 届出は、工事完了後5日以内に提出してください。
- (注意2) 上記 1. の申請の工事完了予定日に工事が完了できない場合は、完了予定日までに、2 の届出書を提出してください。
4．下水道使用届（開始・休止・再開・廃止）
4．下水道使用届（開始・休止・再開・廃止） (Wordファイル: 16.6KB)
使用者が下水道の使用を開始、休止、若しくは廃止、又は現在休止している下水道の使用を再開する時に届出するもの。
(注意1) 届出がないままで下水道の使用を開始した場合は、遡って下水道使用料が請求されます。
5．下水道使用水源変更届
5. 下水道使用水源変更届 (Wordファイル: 16.9KB)
下水道へ排除する汚水等の水源（使用水）を変更する場合に届出するもの。
- (注意1) 下水道使用料は、下水道へ排除する汚水の水源（使用水）によって算定方法が異なるため、使用水源が変更になった場合に届け出る必要があります。
- (注意2) 使用水量の算定は、規則に定める認定方式のほか状況等によって計測装置を設置して行う場合があります。
6．井戸廃止届
下水道へ排除する汚水等の水源（使用水）としての井戸水（水道との併用を含む）を止めた時に届出するもの。
7．下水道使用人数変更届
下水道へ排除する汚水等の水源（使用水）が水道水だけでない場合、使用料の算定が使用人数によって増減するため届出するもの。
7．下水道使用人数変更届 (Wordファイル: 17.5KB)
8．排水設備等設置計画及び工事中止届出書
8．排水設備等設置計画及び工事中止届出書 (Wordファイル: 15.1KB)
1 の排水設備設置計画の確認を受けた後、申請者の都合により施行が出来なくなった場合に届出するもの。
9．公共桝及び取付管新設申請書
9.1公共桝及び取付管新設申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
9.2公共桝及び取付管新設申請書（自費） (Wordファイル: 37.5KB)
受益者負担金・分担金賦課納付状況確認書 (Excelファイル: 40.5KB)
下水道へ流入させるための公共汚水桝等を新たに設置する必要がある場合に提出するもの。
なお、申請の際は受益者負担金・分担金賦課納付状況確認書を同時に（又は事前に）添付願います。
10．公共桝等廃止（撤去）届
10.公共桝等廃止（撤去）届 (Wordファイル: 17.0KB)
所有施設内に、設置してある公共桝等を廃止、撤去するため届出するもの。
排水設備工事の事務手続きの流れ
排水設備計画確認申請書の提出
工事着手予定日の7日前までに提出してください。
仮設使用がある場合は、申請時に使用開始を提出してください。
↓
確認審査
申請をもとに施行方法等が基準に合い、適正かどうかを審査します。
↓
排水設備計画確認書の交付
確認審査に合格すると排水設備計画確認書が交付されます。
排水設備計画確認書は、発行で来次第、環境浄化センター3階事務所前の廊下の業者別引き出しに入れてありますので必ずご確認ください。
↓
工事着手
工事は、排水設備計画確認書の交付後でなければ着手できません。
↓
工事内容の変更
排水設備計画確認申請書と届出内容が変更になった場合「排水設備計画変更確認届出書」を提出してください。
↓
工事完了
予定工期までに完了できない場合は、事前にその理由と工期を報告してください。
↓
排水設備工事完了届の提出
工事完了後5日以内に提出してください。
下水道使用開始届の提出
排水設備設置後、下水道へ接続した段階で速やかに届出してください。
↓
完了検査
検査日程は、担当より電話連絡します。
↓
検査済証の交付
検査に合格すると検査済証を交付します。
（新設のみ、増・改築は交付されません。）
PDFファイル形式
1．排水設備計画確認申請書（新規・増設・改築） (PDFファイル: 133.7KB)
受益者負担金・分担金賦課納付状況確認書 (PDFファイル: 169.2KB)
・ 排水設備等共同設置届 (PDFファイル: 65.4KB)
2．排水設備計画変更確認届出書 (PDFファイル: 81.5KB)
3．排水設備工事完了届（新規・増設・改築） (PDFファイル: 114.8KB)
4．下水道使用届（開始・休止・再開・廃止） (PDFファイル: 119.0KB)
5. 下水道使用水源変更届 (PDFファイル: 96.8KB)
7．下水道使用人数変更届 (PDFファイル: 78.7KB)
8．排水設備等設置計画及び工事中止届出書 (PDFファイル: 81.7KB)
公共桝及び取付管新設申請書 (PDFファイル: 93.7KB)
公共桝及び取付管新設申請書（自費） (PDFファイル: 103.3KB)
10.公共桝等廃止（撤去）届 (PDFファイル: 120.9KB)
Wordファイル形式
1．排水設備計画確認申請書（新規・増設・改築） (Wordファイル: 20.1KB)
・ 排水設備等共同設置届 (Wordファイル: 13.3KB)
2．排水設備計画変更確認届出書 (Wordファイル: 16.6KB)
3．排水設備工事完了届（新規・増設・改築） (Wordファイル: 17.4KB)
4．下水道使用届（開始・休止・再開・廃止） (Wordファイル: 16.6KB)
5. 下水道使用水源変更届 (Wordファイル: 16.9KB)
7．下水道使用人数変更届 (Wordファイル: 17.5KB)
更新日：2024年03月28日