介護保険にかかる手続きの様式のダウンロードについて
必要な様式の添付ファイルをクリックして下さい。
なお、下記に記載しているものはすべて郵送による手続きが可能です。
様式（被保険者向け）
要介護・要支援認定を受ける手続き
要介護認定・要支援認定（新規・更新・変更）申請書 (PDFファイル: 209.0KB)
【記入例】要介護認定・要支援認定（新規・更新・変更）申請書 (PDFファイル: 349.6KB)
個人番号（マイナンバー）の確認について (PDFファイル: 167.1KB)
（注意）
・65歳以上の方は介護保険被保険者証（原本）、医療保険被保険者証の提示または写しを提出してください。
・40～64歳の方は医療保険保険証の写しを提出してください。
・郵送の場合、認定調査日について電話でご連絡しますので、必ず日中つながる電話番号を記入してください。
（注意）主治医意見書は、定形封筒を添えて、事前に主治医に記入を依頼してください。なお、出来上がった主治医意見書は必ず封緘した状態で、申請書と一緒に提出してください。
要介護・要支援の認定取消しや申請を取り下げる手続き
要介護・要支援認定取消し申請書 (PDFファイル: 100.3KB)
要介護・要支援認定申請取り下げ申出書 (PDFファイル: 101.2KB)
再交付の申請や送付先を変更する手続き
被保険者証・負担割合証再交付申請書 (PDFファイル: 128.8KB)
【記入例】被保険者証・負担割合証再交付申請書 (PDFファイル: 170.5KB)
負担限度額認定証再交付申請書 (PDFファイル: 110.8KB)
介護保険関係通知書等の送付先変更（新規・変更・解除）届出書 (PDFファイル: 143.9KB)
【記入例】介護保険関係通知書等の送付先変更（新規・変更・解除）届出書 (PDFファイル: 187.7KB)
（注意）手続きには届出者及び被保険者の本人確認書類（コピー可）が必要です。
例）マイナンバーカード（表面）、運転免許証、医療保険被保険者証、介護保険被保険者証 等
被保険者が亡くなられたときの手続き
申立誓約書兼口座届出書 (PDFファイル: 145.5KB)
委任状（死亡に関する手続き用） (PDFファイル: 91.5KB)
（注意）委任状は、相続人代表者以外が手続きされる場合に必要です。
福祉用具を購入したときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
住宅を改修したときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
施設利用での食費・居住費の軽減を受けるときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
高額介護（予防）サービス費の支給口座を変更するときの手続き
下記のリンク先をご覧ください。
様式（事業者向け）
資料交付の手続き
要介護認定等の資料交付申請書 (Wordファイル: 57.0KB)
（注意）郵送で要介護認定等の資料交付申請書を送付する際は、94円切手を貼った返信用封筒を同封してください。
居宅サービス計画作成に関する手続き
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 42.0KB)
小規模居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 44.5KB)
居宅サービス計画作成依頼終了届出書 (Wordファイル: 40.5KB)
居宅サービス計画作成依頼終了届出書（小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 39.0KB)
施設入所・退所に関する連絡
軽度者にかかる福祉用具貸与の例外給付の手続き
下記のリンク先をご覧ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉介護課 介護保険担当
郵便番号：935-8686
富山県氷見市鞍川1060番地
電話番号：0766-74-8066 ファックス番号：0766-74-8060
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更新日：2022年04月01日