市の指定外の医療機関での定期予防接種について
特別な事情により、氷見市が指定する医療機関で定期予防接種を受けることができない方を対象に、予防接種にかかった費用の一部又は全部の償還払い（払戻し）を行います。
対象者
接種当日に氷見市に住民登録があり、以下のいずれかに該当し、県外の医療機関で定期予防接種を受ける方
・長期間にわたり県外に居住し、市の指定する医療機関での接種が困難な方
・県外の施設等へ入所している方
・疾病等の事情により、市の指定する医療機関での接種が困難な方
対象となる定期予防接種
ロタウイルス・B型肝炎・Hib感染症・小児肺炎球菌感染症・ジフテリア・百日せき・破傷風・急性灰白髄炎（ポリオ）・結核（BCG）・水痘（水ぼうそう）・麻しん・風しん・日本脳炎・子宮頸がん
※ただし、事前に予防接種実施依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種期間を守って接種したものに限ります。
手続きの流れ
（1）予防接種を希望する医療機関に、予防接種を受けられるか確認してください。実施可能な場合は、予防接種を受ける前に母子健康手帳（「出生届出済証明」と「予防接種の記録の全ページ」の写しでも可）をご持参のうえ、氷見市健康課へ「氷見市予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。
【申請書ダウンロード】氷見市予防接種実施依頼書交付申請書(Wordファイル:15.6KB)
（2）申請内容を審査後、「予防接種実施依頼書」を郵送します。申請書受理後、「予防接種実施依頼書」の発送まで2週間程度かかります。余裕をもって申請を行ってください。郵送先は、指定が無ければ住所地に送ります。滞在先に郵送を希望する場合は、その旨を「予防接種実施依頼書交付申請書」の欄外にご記入ください。
（3）予防接種を受ける際は、予防接種実施依頼書・母子健康手帳・氷見市の予診票・接種費用（予防接種の種類・医療機関によって金額が異なります）を医療機関にご持参ください。
（4）「氷見市予防接種費用償還払申請書兼請求書」に必要事項を記入し、以下の書類を添付し氷見市健康課へ提出してください。
・【請求書ダウンロード】氷見市予防接種費用償還払申請書兼請求書(Wordファイル:15.6KB)
・接種医療機関の領収書（接種した予防接種及び支払額が確認できるもの）
・予診票の原本
・予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳の写し又は予防接種済証の写し等）
・振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（被接種者又は保護者名義のもの）※振込希望先の口座と申請者名は一致させてください。
・被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
※接種費用が市で設定している上限額を超える場合は、その超過分は自己負担となります。また、接種費用が市の上限額以内の場合は、接種費用が払戻し額となります。
償還払い申請期限
接種日の属する年度の末日
この記事に関するお問い合わせ先
健康課
郵便番号：935-0011
富山県氷見市中央町12番21号
電話番号：0766-74-8062 ファックス番号：0766-74-8257
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更新日：2022年08月26日