氷見市予防接種実施依頼書交付申請フォーム

こちらは、「氷見市予防接種実施依頼書申請」の電子申請フォームです。

氷見市に住所を有し、定期予防接種の対象となる方で、里帰り出産等の理由により、やむを得ず市の指定外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、氷見市の定める助成金額の範囲内で助成します。接種費用については、一旦全額自己負担していただき、「氷見市予防接種費用償還払申請兼請求」の申請により後日口座へ振り込みます。

入力についての注意事項

• 必須となっている項目は必ずご記入ください。
• 申請書の受理後、「予防接種実施依頼書」を郵送します。接種の際に医療機関へ「予防接種実施依頼書」を持参する必要があります。申請後の審査から発送まで2週間程度かかりますので、接種予定日の2週間前までに申請してください。
• B類疾病（高齢者インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症など）については、償還払いを行っていないため、この申請フォームを利用できません。氷見市健康課（電話番号：0766-74-8062）にご連絡ください。
• 内容の確認のため、「申請者連絡先電話番号」に日中電話させていただくことがありますので、必ず繋がる番号をご記入ください。