Author: s-kankou059
Last saved by: 齋藤 恭子

様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日

　氷見市長　あて

申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

氷見市地域経済循環創造事業補助金交付申請書

　氷見市地域経済循環創造事業補助金の交付を受けたいので、氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　     　　　          円

２　補助対象事業の開始（予定）年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　補助対象事業の完了予定日
　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）総務省要綱に定める地域経済循環創造事業交付金実施計画書
（２）総務省要綱に定める地域経済循環創造事業交付金交付金申請調書（複数年度の場合）
（３）誓約書兼同意書（様式第２号）
（４）初期投資計画書の具体的な積算根拠が分かる資料
（５）工程表その他の完成までのスケジュールが分かる資料
（６）その他市長が必要があると認める書類

様式第２号（第６条関係）
誓約書兼市税納付状況確認同意書
年　　月　　日
氷見市長　　　　　　　　あて

誓　　約　　書
私は、氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱の適格者として補助金を受けるに当たり、次のことを誓約します。
１　氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱の趣旨を理解し、申請する補助事業を、将来に渡り継続して実施します。
２　新規の事業を実施し、それに対してその他の補助金及び氷見市地域総合整備資金貸付要綱に基づく融資を受けません。
３　氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱の規定に違反したときは、補助金の交付を取り消され、求めに応じて補助金の全部若しくは一部を返還します。

暴力団等の排除に関する誓約書
私は、氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱第３条第２号の規定により、次のいずれにも該当しないことを誓約します。
１　私は、次のいずれにも該当しません。
　(1)　氷見市暴力団排除条例（平成２４年氷見市条例第１号）第２条第１号に規定する暴力団及び同条第２号に規定する暴力団員
　(2)　役員等が暴力団員であるなど、暴力団又は暴力団員が、その経営を実質的に支配している法人等
　(3)　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を使用している法人等
　(4)　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の運営に協力し、又は関与している法人等
　(5)　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している法人
　(6)　役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している法人等
　(7)　前各号のいずれかに該当する法人等であることを知りながら当該法人等と取引をしている法人等
２　市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾いたします。

市税納付状況確認同意書
　私は、氷見市地域経済循環創造事業補助金交付要綱に基づく手続きにおいて、氷見市長が市税の課税状況及び納付状況を確認することに同意します。
※調査の結果、未納が確認された場合は、補助金の交付はできません。十分確認のうえ、申請してください。

上記について、誓約及び同意します。
【申請者】　住所（所在地）
　　　　氏名又は法人名（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
第３号様式（第８条関係）
年　　月　　日

氷見市長 あて 
申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

氷見市地域経済循環創造事業費補助金申請取下書

 　　年　 月　 日付け　　第　　号で交付決定通知のあった、氷見市地域経済循環創造事業費補助金について、申請を取り下げたいので、氷見市地域経済循環創造事業費補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申請します。 

記 

１ 申請を行った年月日　

　　 年 　月　 日 

２ 申請を取り下げる事由 

（注） 交付申請書（様式第１号）の写しを添付すること。

様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日

氷見市長 あて
申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

 氷見市地域経済循環創造事業費補助金遂行状況報告書

年　　月　　日付け 第 号で交付決定された氷見市地域経済循環創造事業費補助金について、氷見市地域経済循環創造事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、　　　年　　月　　日現在の遂行状況を別紙のとおり報告します。

第５号様式（第１０条関係）
 年 月 日 

氷見市長 様
申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

氷見市地域経済循環創造事業費補助金変更申請書

 年 月 日付けで交付申請した氷見市地域経済循環創造事業費補助金について、申請内容を変更したため、氷見市地域経済循環創造事業費補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

 記

１ 変更の理由

２ 変更の内容

３ 添付書類

変更の内容が確認できるもの

第６号様式（第１１条関係）
 年　 月 　日 
氷見市長 あて
申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

氷見市地域経済循環創造事業費補助金実績報告書

年　 月　 日付け 第　　 号で決定通知のあった氷見市地域経済循環創造事業費補助金に係る事業を実施したので、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１ 補助金等の交付決定額及びその精算額

交付決定額 　　金　　　　　　　 円
精　算　額 　　金　　　　　　　 円

２ 補助事業等の実施期間

着　手　日　　　　　年　　月　　日
完　了　日　　　　　年　　月　　日

３ 補助事業等の成果

４ 添付書類
（１）収支清算書
（２）契約書、請求書、領収書及び納品書等の写し
（３）写真（事業の完了が確認できるように撮影したもの）
（４）金融機関からの融資を証明する書類
（５）その他、市長が必要と認めるもの

様式第７号（第１５条関係）

取得財産等管理台帳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

区分

財産名

規格

数量

単価

金額

取　得
年月日

耐用年数

保管場所

備考

| | | | 円 | 円 | | | |

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が地域経済循環創造事業交付金交付要綱第２２条第２項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
様式第８号（第１５条関係）

取得財産等管理明細表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

区分

財産名

規格

数量

単価

金額

取　得
年月日

耐用年数

保管場所

備考

| | | | 円 | 円 | | | |

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が地域経済循環創造事業交付金交付要綱第２２条第２項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
様式第９号（第１６条関係）
年　 月 　日 
氷見市長 あて
申請者  住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

地域経済循環創造事業交付金財産処分承認申請書

　標記について、氷見市地域経済循環創造事業交付金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり財産処分の承認を受けたいので、申請する。

１　交付金事業の名称

２　交付金事業者の名称・所在地・代表者氏名

３　総事業費

４　交付対象経費

５　処分する施設・設備の名称

６　処分内容

７　処分する理由

（１）処分する施設・設備の名称の欄には、処分する財産を具体的に記載すること。例えば、施設については、所在地、種類、構造及び床面積並びに申請時における具体的な用途を、設備については、申請時における具体的な用途を記載すること。　
（２）処分内容の欄には、処分の種類（売却、賃貸等）、処分の相手方（買主、借主等）、処分の対価（売却価格、賃貸料等）等を記載すること。