様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　

　氷見市長　林　　正　之　あて

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その所在地及び名称並びに代表者の氏名	
氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(新用途型)交付申請書
　　令和　年度において氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(新用途型)を実施したいので、氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金　金　　　　　　　円を交付されるよう氷見市補助金等交付規則第3条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
　関係書類
　　1　空き家利活用モデル支援事業（新用途型）事業計画書

様式第１－１号（第５条関係）

空き家利活用モデル支援事業（新用途型）事業計画書
　
事業主体	利活用の用途	事業費(円)	対象経費(円)	交付申請額(円)	備 考	

利活用する空家等の概要
項　　目	内　　容	備考	
事業の実施主体			
建 物 所 在 地	　		
用　途　地　域	　		
敷　地　面　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
延　床　面　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
改修を要する延床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
用地取得日又は賃借予定期間	　		
建物取得日又は賃借予定期間	　		
工事着手予定日	　　　　　年　　　月　　　日		
工事完了予定日	　　　　　年　　　月　　　日		
供用開始予定日	　　　　　年　　　月　　　日		
利活用・改修等に当たっての
所有者（賃貸人）及び地域住民等との協議状況	　	別紙添付も可	

（添付する書類）
１　改修等後の利活用に関する説明書（用途、対象者、利活用定員及び管理運営主体等の運営方法を明示すること。）
２　建物位置図
３　現況写真（外観、内部等）
４　土地利用計画図（配置図）
５　現況平面図
６　改修等の概略平面図（設備等の改修内容を明示すること。）
７　改修等経費の見積書など対象経費の根拠となる書類
　８　民間事業者に補助する場合、当該事業主体の概要が分かる書類（法人名、所在地、代表者、主たる業務等）
　９　最新年度の氷見市税の納税証明書
１０　民間事業者の富山県税の納税証明書(該当ある場合のみ)