様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　

　氷見市長　林　　正　之　あて

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その所在地及び名称並びに代表者の氏名	

氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(空き家利活用活動支援事業)
実績報告書
　　令和　　年　月　日付け氷見市指令移第　　号で交付の決定通知があつた氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(空き家利活用活動支援事業)について、氷見市補助金等交付規則第１２条の規定により、次の関係書類を添えて報告します。
　関係書類
　　1　空き家利活用モデル支援事業（空き家利活用活動支援事業）実績報告書

様式第２－２号（第10条関係）

空き家利活用活動支援事業　実績報告書

事業主体	事業費(円)	対象経費(円)	補助金の額(円)	備 考※	
					
※「備考」には、交付要綱の第２条に定める、事業名を記入すること。

事業概要
項　　目	内　　容	備考	
事業の実施主体			
事業の成果※			
事業実施期間			
※成果が分かるもの添付すること（事業実施中の写真、作成したHP、リーフレット、チラシ等）