様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　

　氷見市長　林　　正　之　あて

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その所在地及び名称並びに代表者の氏名	
氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(新用途型)実績報告書
　　令和　　年　月　日付け氷見市指令移第　　号で交付の決定通知があつた氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(新用途型)について、氷見市補助金等交付規則第１２条の規定により、次の関係書類を添えて報告します。
　関係書類
　　1　空き家利活用モデル支援事業（伝統的家屋型）実績報告書

様式第２－１号（第10条関係）

空き家利活用モデル支援事業（新用途型）、実績報告書
　
事業主体	利活用の用途	事業費(円)	対象経費(円)	補助金の額(円)	備 考※	
						
※「備考」には、交付要綱の第２条に定める、事業名を記入すること。

利活用する空家等の概要
項　　目	内　　容	備考	
事業の実施主体			
建 物 所 在 地	　		
用　途　地　域	　		
延　床　面　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
改修を要する延床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
用地取得日又は賃借期間	　		
建物取得日又は賃借期間	　		
工事着手日	　　　　　年　　　月　　　日		
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日		
供用開始(予定)日	　　　　　年　　　月　　　日		
空き家活用の移住モデルとして県のHP等で紹介することについての申請者の同意	□同意する　　　□同意しない	該当する項目にチェック

（添付する書類）
　１　引渡を証する書類
２　工事等の契約書の写
３  土地及び建物が賃借の場合、賃貸借契約書の写
４　改修等後の建物、設備等の写真
５　改修等後の平面図
６　建築基準法上の手続きを要する場合、手続きが完了していることを証する書類の写