様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　

　氷見市長　林　　正　之　あて

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その所在地及び名称並びに代表者の氏名	
氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(伝統的家屋)交付申請書
　　令和　年度において氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金(伝統的家屋)を実施したいので、氷見市空き家利活用モデル支援事業費補助金　金　　　　　　　円を交付されるよう氷見市補助金等交付規則第3条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
　関係書類
　　1　空き家利活用モデル支援事業（伝統的家屋型）事業計画書

様式第１－２号（第５条関係）

空き家利活用モデル支援事業（伝統的家屋型）事業計画書
　
事業主体	事業費(円)	対象経費(円)	交付申請額(円)	備 考	

利活用する空き家の概要
項　　目	内　　容	備考	
申請者（移住者）の氏名			
申請者の転入年月日及び転出地	　　　 年　　月　　日　 　　　　　から転入		
建 物 所 在 地	　		
延　床　面　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
改修を要する延床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
空き家の建築時期	　　　 年　　月　　日　新築（築後約 　　年）		
空き家の建築様式	□ 軸組構法で造られた建築物
□ 接合金物に頼らない伝統的な継手・仕口を用いた建築物
□ 屋根に和瓦、茅葺き等伝統的素材を用いた建築物	該当する項目にチェック
	
用地取得日又は賃借予定期間	　		
建物取得日又は賃借予定期間	　		
工事着手予定日	　　　　年　 　月　 　日		
工事完了予定日	　　　　年　 　月　 　日		
入居（予定）年月日	　　　　年　 　月　　 日入居		
空き家に入居する人数	申請者、妻（夫）、子　 　人、ほか　 　人
計　　　人		

（添付する書類）
１　建物位置図
２　現況写真（外観、内部等）
３　土地利用計画図（配置図）
４　現況平面図
５　改修等の概略平面図（設備等の改修内容を明示すること。）
６　改修等経費の見積書など対象経費の根拠となる書類
　７　民間事業者に補助する場合、当該事業主体の概要が分かる書類（法人名、所在地、代表者、主たる業務等）
８　富山県外から県内に移住して５年以内であることが分かる書類の写（住民票等）
９　建築後概ね30年以上経過したことが分かる書類の写（登記簿等）
１０　最新年度の氷見市税の納税証明書
１１　民間事業者の富山県税の納税証明書(該当ある場合のみ)