様式第7号(第6条関係)
　その1

請求書

(選挙運動用自動車の使用)

年　　月　　日　　

　　　氷見市長　　　　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	
印　　	

　　氷見市議会議員及び氷見市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の作成の公営に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　1　請求金額　　　　　　　円

　2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり

　3　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙

　4　候補者の氏名

　5　金融機関名、口座名及び口座番号

　備考
　　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。

　(別紙)その1
　　請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　	円×　台＝　　　円	円×　台＝　　　円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	円×　台＝　　　円	円×　台＝　　　円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　(別紙)その2
　　請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
　(1)　自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　	円×　台＝　　　円	円×　台＝　　　円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	円×　台＝　　　円	円×　台＝　　　円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　(2)　燃料代

販売年月日	販売金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　	円×　l＝　　　円	　	　	　	
　	　				
　	
　	　	　	　	　	
　	円×　l＝　　　円				
計	円	円	円	　	
　備考
　　1　「基準限度額」の(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　2　「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　(3)　運転手

雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	円	円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

その2
請求書
(選挙運動用ビラの作成)
年　　月　　日　　
　氷見市長　　　　あて
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	
　氷見市議会議員及び氷見市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第9条の規定により、次の金額の支払を請求します。
1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内訳　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
備考
　1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。

(別紙)
請求内訳書
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考
　1　(D)欄には、氷見市議会議員及び氷見市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第9条の規定によるビラ1枚当たりの作成単価を記載してください。
　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

その3
請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
年　　月　　日　　
　氷見市長　　　　あて
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	
　氷見市議会議員及び氷見市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第13条の規定により、次の金額の支払を請求します。
1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内訳　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
備考
　1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。
　(別紙)
請求内訳書
選挙が行われる区域におけるポスター掲示場の数　　　	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価

(A)	枚数

(B)	金額

(A)×(B)＝(C)	単価

(D)	枚数

(E)	金額

(D)×(E)＝(F)	単価

(G)	枚数

(H)	金額

(G)×(H)＝(I)		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
　備考
　　1　「ポスター掲示場の数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場の数」欄に記載されたポスター掲示場の数を記載してください。
　　2　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
　		(1円未満の端数は切り上げる。)	
　　3　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　4　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　5　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。