様式第１号（第５条関係）

氷見市防犯カメラ設置事業補助金交付申請書

年　　　月　　　日

（宛先）氷見市長
住所　
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年度において防犯カメラ設置事業を実施したいので、氷見市防犯カメラ設置事業補助金を交付されますよう氷見市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
記

交付申請額　　　　　　　　　　円

添付書類
１　事業計画書
２　収支予算書
３　その他
(1) 工事見積書の写し
(2) 設置する防犯カメラ設備のパンフレット
(3) 意見書
(4) 会則の写し
(5) 役員名簿の写し
(6) 防犯カメラ管理運用規程（案）

様式第２号（第５条関係）

事　業　計　画　書

１　事業の名称

２　事業の目的

３　事業の実施時期及び場所
(1) 時期　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
(2) 場所　　氷見市　　　　　　　　地内

４　防犯カメラ設置位置図（予定）
別紙のとおり

様式第３号（第５条関係）

収　支　予　算　書
１　歳　入
内　　容	金　　額	

		
		
合　　計		

２　歳　出
内　　容	積算内訳	金　　額	
防犯カメラ等設置に要する経費			
専用柱設置に要する経費			
合　　計		

様式第４号（第５条関係）

意 　見　 書
第　　　　号
　　年　　月　　日
自治会等名
代表者名　　　　　　　　　　　　殿

管轄警察署	　氷見警察署	
代表者官職・氏名	印　　	
担当課及び担当者名		
 
１．当該事業の必要性（該当項目をすべてチェック、別表第１参照）	
　　□　犯罪等発生のおそれのある地域
　　□　鉄道駅の周辺の広場及び駐輪場
　　□　商店街及び周辺駐車場
　　□　その他

	
２．当該事業に対して行う支援内容（該当項目をすべてチェック）	
　　□　防犯カメラの活用方法の指導、助言
　　□　防犯カメラの設置方法、設置場所の検討
　　□　防犯カメラの設置状況の現場確認
　　□　防犯カメラ管理運用規程の作成協力
　　□　その他

	
 ※　本意見書は、管轄する警察署が記入してください。
様式第５号（第６条関係）

防犯カメラ設置に関する報告書

１　土地・建物の全部又は一部が撮影範囲に入る住民等の同意を得ております。
２　防犯カメラ管理運用規程は、住民等に対しその内容を周知いたしました。

なお、設置及びプライバシーに関するトラブル等が発生した場合は、当方で対応いたします。

　　　　　年　　　月　　　日

住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　

様式第６号（第７条関係）

氷見市防犯カメラ設置事業補助金変更交付申請書

年　　　月　　　日
（宛先）氷見市長
住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　年　　月　　日付け氷見市指令　　　　　号で交付決定のありました
年度氷見市防犯カメラ設置事業補助金について、事業計画等を変更したいので、氷見市補助金等交付規則第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　変更の理由及び内容

２　変更前交付申請額　　　　　　　　　円
変更後交付申請額　　　　　　　　　円

添付書類
１　事業計画書（変更後のもの）
２　収支予算書（変更後のもの）
３　その他（変更箇所が生じた書類）

様式第７号（第８条関係）

氷見市防犯カメラ設置事業補助金補助事業中止（廃止）承認申請書

年　　　月　　　日

（宛先）氷見市長
住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け氷見市指令　　　　　号で交付決定のありました　　　年度氷見市防犯カメラ設置事業補助金について、補助事業の中止（廃止）の
承認を受けたいので、氷見市補助金等交付規則第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　補助事業の実施の経過

２　中止（廃止）の理由

様式第８号（第９条関係）

氷見市防犯カメラ設置事業補助金実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）氷見市長
住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け氷見市指令　　　　　号で交付決定のありました　　　年度氷見市防犯カメラ設置事業補助金について、氷見市補助金等交付規則第
１２条の規定により、事業実績を報告します。

添付書類
１　事業報告書
２　収支決算書
３　その他
(1) 領収書の写し
(2) 防犯カメラ管理運用規程
(3) 防犯カメラの撮影画像
(4) 防犯カメラが設置された状況（専用柱及び看板を含む。）のわかる写真

様式第９号（第９条関係）

事　業　報　告　書

１　事業の名称

２　事業の目的

３　事業の実施時期及び場所
(1) 時期　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
(2) 場所　　氷見市　　　　　　　　地内

４　防犯カメラ設置位置図
別紙のとおり

様式第10号（第９条関係）
収　支　決　算　書
１　歳　入
内　　容	金　　額	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
合　　計	　	

２　歳　出
内　　容	積算内訳	金　　額	
防犯カメラ等設置に要する経費	　	　	

専用柱設置に要する経費
	　	　	
合　　計