妊娠届出・母子手帳交付予約フォーム

 

  • 妊娠届出・母子手帳交付の手続きをスムーズに行うために、事前予約を受け付けています。
  • 事前にご連絡いただくことで、妊婦健診の受診票等の発行にかかる待ち時間が短縮されます。
  • ※お急ぎの方は、健康課へ電話にてご連絡（74-8062）いただくか、窓口までお越しください。
妊娠届出・母子手帳交付予約フォームの表組みです。
妊婦氏名
(入力必須)
妊婦の生年月日
※記入例：1990年1月1日生まれの場合、「1990/01/01」とご入力ください。
(入力必須)
住民票のある住所
(入力必須)
現在お住まいの住所
※住民票の住所と違う場合はご記入ください。
連絡先
※記入例：0766-11-1111の場合、「0766-11-1111」とご入力ください。 ※必ず日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。
(入力必須)
父・パートナー氏名
父・パートナー生年月日
※記入例：1990年1月1日生まれの場合、「1990/01/01」とご入力ください。
おなかの赤ちゃんの出生順位
※「第4子以降」を選択の場合、補助入力欄に数字をご記入ください。記入例：第5子→「5」 ※多胎の場合は、当てはまるものを全てお選びください。
(入力必須)
出産予定日
※記入例：2023年1月1日予定の場合、「2023/01/01」とご入力ください。
(入力必須)
初診医療機関
※病院名をご入力ください。
(入力必須)
出産予定場所
※お決まりの場合は、病院名をご入力ください。
1-1．結婚についてお聞きします。
(入力必須)
1-2.結婚されている方は、以下をお選びください。
(入力必須)
2-1．あなたのお仕事についてお聞きします。
(入力必須)
2-2．夫またはパートナーのお仕事についてお聞きします。
(入力必須)
3．出産前後に里帰りを予定していますか。
(入力必須)
4．今回の妊娠についてどう思いますか。
※一番近いものをお選びください。
(入力必須)
5．これまでや今回の妊娠・出産について、あてはまるものをお選びください。
(入力必須)
6．今回の妊娠で、お腹の赤ちゃんやあなたの身体について、医師から何か問題があると言われていますか。
※「ある」の方は、その内容もご記入ください。
(入力必須)
7．最近涙もろくなったり、何もする気がしなくなったりすることはありますか。
(入力必須)
8-1．今までに心理的・精神的な問題で、カウンセラーや精神科医、または心療内科などに相談したことはありますか。
(入力必須)
8-2.夫またはパートナーは、今までに心理的・精神的な問題で、カウンセラーや精神科医、または心療内科などに相談したことがありますか。
8-3．ご家族はそのことを知っていますか。
9．身体・精神・知的障害の手帳をもっていますか。
※「はい」の方は内容についてもお答えください。
(入力必須)
10．妊娠・出産・育児について相談にのってくれる人はいますか。
※複数選択可
(入力必須)
11．妊娠・出産・育児について協力してくれる人はいますか。
※複数選択可
(入力必須)
12．生活が苦しかったり、経済的な困窮がありますか。
(入力必須)
13．子育てをしていく上で、今のお住まいや環境に満足していますか。
(入力必須)
14．ここ1年間ほどで家族や親しい方が亡くなったり、あなたや家族や親しい方が重い病気で亡くなったり家族や親しい方が重い病気になったり事故に遭ったことがありましたか。
(入力必須)
15．あなたの喫煙状況についてお答えください。
(入力必須)
16．飲酒状況についてお答えください。
(入力必須)
17．栄養面について当てはまるものをお選びください。
18．現在困っていることがあればお答えください。
※複数選択可
19．気になることや相談したいことがありましたら、どんなことでも良いのでお書きください。
＊妊婦健診または産婦健診を県外医療機関にて受診する予定はありますか。
※受診予定が「ある」場合、県外用の受診票を併せてお渡しします。
(入力必須)
＊妊娠届出・母子手帳の交付の来所希望日をお答えください。
※記入例：2023年1月1日の場合、「2023/01/01」とご入力ください。
(入力必須)
＊ご希望の時間帯をお選びください。
当日の予約をご希望される場合、受診票の準備などのため、2～3時間ほど後の時間を選択してください。
(入力必須)

入力についての注意事項

  • 必須となっている項目は必ずご記入ください 。