妊婦さんへアンケートのお願い

氷見市では、妊娠期から出産・育児まで、安心して過ごせるようサポートをしていきたいと考えています。妊娠・出産について相談や情報提供を行うために、アンケートにご協力ください。

送信時に入力していただきました個人情報につきましては、氷見市個人情報保護条例に基づき保護されます。入力必須となっている項目は、必ずご入力ください 。後日、保健師からご連絡する場合があります。

妊婦さんへアンケートのお願いの表組みです。
ご自身のお名前
氏名を入力してください。(例:氷見 花子)
(入力必須)
年齢
年齢を入力してください。(半角数字)
(入力必須)
妊娠週数
妊娠週数を入力してください。(半角数字)
(入力必須)
連絡先
連絡先を入力してください(例:0766-74-8413)
(入力必須)
問1
単胎・多胎のどちらかについてお答えください。多胎の方は、人数を入力してください。
(入力必須)


問2
妊婦健診を定期的に受診していますか。「はい」を選択された方は、健診受診施設を入力してください。
(入力必須)


問3
里帰りの予定はありますか。「はい」を選択された方は、市町村名を入力してください。
(入力必須)


問4
分娩予定施設は決まっていますか。「はい」を選択された方は、分娩予定施設を入力してください。
(入力必須)


問5
妊娠・出産・育児について相談にのってくれる人は誰が当てはまりますか。(複数回答可)
(入力必須)







問6
妊娠・出産・育児について協力してくれる人は誰が当てはまりますか。(複数回答可)
(入力必須)







問7-1
出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか。楽しいこと、やってみたいこと等を入力してください。
問7-2
出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか。知りたいこと、気になること等を入力してください。ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境等自由に入力してください。
問8
出産を迎える前に保健師等との面談を希望しますか。 ※「希望しない」と選択された場合でも、ご連絡させていただくことがあります。
(入力必須)


問9-1
問8で「希望する」と選択された方は、ご希望される面談方法を選択してください。





問9-2
問9-1のご希望の日程をご入力ください。(例:2023年1月1日の場合→20230101)